Anzeige der Artikel nach Schlagwörtern: salud

El jueves, 25 de abril, un grupo de profesionales en enfermería y obstetricia del Dpto. Salud de la ASCIM participaron de una jornada de capacitación en la Facultad en Ciencias de la Salud, UEP Filial Chaco, en el Campus Hospital Loma Plata, en la cual Dr. Hans Penner habló del "Manejo de Distocia de hombro".

Dr. Penner explicó a los presentes que la distocia de hombros se define como la dificultad en la salida espontánea de los hombros que requiere de maniobras obstétricas adicionales para producir la expulsión fetal tras la salida de la cabeza. Expuso el modelo desarrollado por los profesionales MC Roberts, Rubin ll y Zavanelli, explicando las maniobras necesarias de aplicar y resaltando que lo más importante es mantener la calma, pedir ayuda y saber en qué momento actuar.

También respondió a la pregunta qué NO hacer, porque frecuentemente aparecen eventos inesperados que conlleva a realizar maniobras inadecuadas y que llevan a resultados irreversibles.

Marque con una X la respuesta correcta, decía en el título del examen en la capacitación para los colaboradores del Dpto. de la Salud ASCIM el jueves, 18 de abril de 2024. En su disertación, el Dr. Ricardo Wiens, director médico del Dpto. de Salud ASCIM, habló sobre la importancia del cuidado para evitar la enfermedad de Dengue. Dr. Wiens enfatizó la diferencia entre Dengue normal y Dengue grave, explicando los síntomas y signos en cada caso como también el tratamiento recomendado. Insistió en la necesidad de informar debidamente a los familiares los signos de alarma y el momento cuando es necesario una internación en una unidad de cuidados. Dr. Wiens subrayó la importancia de los mecanismos de prevención que consisten en la lucha contra el vector, el mosquito transmisor ante la falta de una vacuna contra el Dengue.

Anterior a la charla sobre dengue, hubo un tiempo de alabanza y devocional. Pastor Ronald Boschmann compartió una reflexión basada en Mateo 5 que habla de los principios del Reino de Dios: Humildad, compasión, corazón limpio, agentes de paz, sufrimiento y bendición.

La jornada fue aprovechada para un repaso estadístico. El gerente, Adolf Penner, presentó datos estadísticos del trabajo del Dpto. de Salud en los últimos 10 años que evidencian un constante aumento de las consultas en las clínicas comunitarias y en el Sanatorio ASCIM, llegando en 2023 a un total de 34.872 consultas en comparación con 16.030 consultas en el año 2014. El enfermero Emanuel Marín informó sobre las actividades en consultorio y de salud pública registradas en el año 2023, QF. Loame Miranda informó sobre los análisis realizados en el Laboratorio de Análisis Clínicos en el Sanatorio ASCIM y la Lic. Sandy Wall dio a conocer lo que se hizo en conjunto con la Fundación Visión en la atención oftalmológica.  

Los estudiantes de enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud, UEP Filial Chaco expresaron su agradecimiento por la buena y cálida atención/integración en el equipo durante su práctica profesional en ASCIM. Igualmente se presenta Jonas Spengler, un estudiante de la Universidad Cambridge, quien obtuvo el permiso para una investigación en el marco de la ASCIM.

Con un llamado de atención por cumplir como funcionarios también con la parte legal en cuanto a la circulación en las calles, sean caminando/bicicleta, el registro de conducir y usar luces, casco, etc para moto, termina la jornada de capacitación. “Queremos ser transparente como dice uno de los valores institucionales de la ASCIM, pero no invisible”, expresó el gerente.

“Mi salud, mi derecho” es el lema para el Día Mundial de la Salud 2024, que se celebra cada 7 de abril en conmemoración de la creación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este día se conmemora luego de que varios países del mundo se unieran en 1948 para formar la OMS. El objetivo de su creación era, y continúa siendo, promover la salud, preservar la seguridad del mundo y servir a las personas vulnerables. Tras la guerra más mortífera y destructiva de la historia de la humanidad, entró en vigor la Constitución de la Organización, un tratado mediante el cual las naciones del mundo reconocieron que la salud no solo es un derecho humano fundamental, sino también fundamental para la paz y la seguridad.

El director general de la Organización Mundial de la Salud, Tedros Adhanom Ghebreyesus afirma que “seguimos enfrentándonos a grandes desigualdades en el acceso a los servicios de salud, a importantes lagunas en las defensas del mundo contra las emergencias sanitarias y a las amenazas de los productos nocivos para la salud y la crisis climática. Solo podremos hacer frente a estos retos mundiales con la cooperación mundial”. En todo el mundo, el derecho a la salud de millones de personas se encuentra cada vez más amenazado. Los conflictos devastan vidas y causan muerte, dolor, hambre y angustia psicológica. El Consejo de la OMS sobre Economía de la Salud para Todos ha descubierto que, aunque al menos 140 países reconocen la salud como un derecho humano en su constitución, sólo 4 países han mencionado cómo financiarlo.

El tema de este año fue definido para defender el derecho de todos, en todas partes, a tener acceso a servicios de salud, educación e información, así como a agua potable, aire limpio, buena nutrición, vivienda de calidad, condiciones ambientales y de trabajo decentes, como también a la libertad de discriminación.

¿Cómo estamos con el tema de la atención en salud en Paraguay?

La periodista del diario ABC-Color, Natalia Ortiz, escribe en Opinión sobre la ausencia de las autoridades/inversiones en salud en el Chaco, justificando que esto se debe a la afiliación a ciertos partidos políticos, que se manifiesta, entre otros, en forma de construcciones de Unidades de Salud Familiar (USF) no terminadas, falta de hospitales públicos y atención deficiente.

También las cajas de la Ayuda Mutual Hospitalaria (AMH) están sufriendo una tendencia bajista, teniendo éstas más gastos para la atención en salud que ingresos en sus respectivas cajas de AMH. El gobierno le felicitó a la ASCIM por su buen trabajo y autofinanciamiento, sin recibir apoyo económico de parte del gobierno, agregando frecuentemente que la salud debería ser gratuita, refiriéndose a que la ASCIM debería atender de forma gratuita a los pacientes. Con la pandemia y los dolores post pandemia con tantas enfermedades, cada uno sabe que “salud no es gratis”, que al fin y al cabo alguien siempre tendrá que pagar caro para que se pueda atender a los enfermos.

Si no se tiene un plan de financiamiento específico para que toda persona, en todas partes, pueda acceder a servicios de atención en salud, ¿es factible lograr este objetivo de la OMS? Si a nivel mundial estamos más lejos que nunca para cumplir con este objetivo, ¿se debería reformular la interpretación de éste?

Salud, sí es mi derecho; tengo el derecho de estar bien, cuidando mi salud con la forma de vivir; tengo el derecho a no caer en vicios dañinos para la salud; tengo el derecho a aportar para un seguro médico, con la idea de apoyar a otros que sí lo necesitan, como también para beneficiar de éste en caso de que yo me enferme.

Mis derechos no automáticamente son obligaciones de otros, mis derechos son compromisos propios y, por supuesto, también de otros para mejorar un sistema y, por ende, la sociedad.

El jueves 21 de marzo de 2024, con la llegada de la nueva estación otoñal; se llevó a cabo  a capacitación mensual del Dpto. Salud de la ASCIM  cuyo tema principal fue “El estrés”

“Seamos luz en el lugar de trabajo” Con estas palabras, la enfermera Modesta Amarilla daba la bienvenida a los colaboradores presentes. Seguidamente y bajo la dirección de la señora Inge Wiens, Natanael Notario y Óscar Báez se entonaron algunas alabanzas.

Todo ser humano tiene algo en común y esto es  la necesidad profunda de relacionarse y sentirse aceptado, amado y protegido. Basándose en  la Teoría del apego, el Pastor Manfred Braun, encargado del devocional, expresó que dicha necesidad sólo puede ser satisfecha por Dios y que en Él se halla la importancia y la valía del hombre. De la misma manera, como  Él nos acepta, también nosotros debemos aceptarnos unos a otros como lo dice Romanos 5:17.

 Luego del devocional, la Lic. Sandy Wall bendijo la vida de los cumpleañeros del mes de marzo. Acto Seguido, el Mg. Adolf Penner dio un resúmen respecto a la asamblea anual de la FTC-ASCIM, realizada el día anterior.

El Lic. Julio Onganyuren , en su ponencia define al estrés como: “Una tensión emocional o física que sufre el cuerpo frente a situaciones que requieren ajuste o adaptación”, cuya causas podrían ser problemas interpersonales en la familia o trabajo, horarios extras laborales, problemas financieros, pérdida de un ser querido, falta de equilibrio entre ocio y responsabilidades, mudanza, etc., provocando efectos tales como los trastornos del sueño y digestivos, la  ansiedad o la depresión.

Onganyuren también refirió que en la actualidad no solo los adultos son afectados sino también los niños, debido a que muchos de ellos están sometidos bajo presión con las actividades en la escuela, en la iglesia, los  deportes, o la música, e inclusive  sufren de bullying. Y más allá por la falta de preparación por parte de los padres hacia los niños para manejar las emociones, sobrellevar y tolerar ciertas situaciones cotidianas de la vida.

La recomendación para tratar el estrés en primer lugar es lograr identificar cuál es la fuente, además buscar actividades que ayuden a desestresar como el deporte. También saber decir no a situaciones que provocan mayor estrés y priorizar las actividades que nos gustan y relajan. Y no menos importante, como dice en 2 Corintios 10:5 aprender a someter todo pensamiento a la obediencia a Cristo.

El jueves 28 de febrero, se llevó a cabo una reunión entre la Unidad Técnica y Administrativa (UTA), el Sistema de Ayuda Mutual Hospitalaria (AMH), el Departamento de Salud de la Asociación de Servicios de Cooperación Indígena Mennonita (ASCIM), y los administradores de la Comunidad Nivaclé Unida (CNU), Alfredo Lorenzo, y de Yalve Sanga (YSE), el señor Hugo Rempel.

El objetivo principal de la reunión fue coordinar una minga para la prevención del dengue y la chikungunya. Posteriormente, el lunes 4 de marzo, se pusieron en acción los acuerdos alcanzados en la reunión. Representantes de salud, incluidos Carlos S. y Junior, ambos estudiantes de licenciatura en enfermería y practicantes, junto con el señor Alfredo Lorenzo y Ruben Hiebert de AMH/UTA, se dirigieron a la comunidad CNU.

Durante la visita, se informó a los alcaldes de cada aldea y a los residentes sobre la importancia de la salud y las enfermedades transmitidas por mosquitos, así como su prevención. Se enfatizó la limpieza de patios, lotes, y áreas baldías de basura y maleza. Los enfermeros también proporcionaron indicaciones sobre los síntomas y los primeros auxilios en caso de enfermarse de dengue, destacando que la mejor forma de prevención es combatir al mosquito.

Por la tarde, el equipo se trasladó a la radio comunitaria de Cesarea para ampliar estas charlas. Al día siguiente, el martes 5 de marzo, visitaron la comunidad de YSE (Yalve Sanga Enlhet), donde realizaron actividades similares, aprovechando las radios comunitarias en el idioma Enlhet para difundir información sobre la prevención del dengue y otras enfermedades.

Durante las visitas a las aldeas y casas, se observó cómo la gente ya estaba limpiando sus patios, y los locutores instaban a los oyentes a hacer lo mismo antes de jugar al voleibol. Además, se habló con la directora del área para que las escuelas y los alumnos ayuden a recoger basura y limpiar las calles. La semana siguiente, se espera la colaboración de la municipalidad para llevar la basura al vertedero, contribuyendo así a prevenir enfermedades transmitidas por mosquitos y mejorar la calidad de vida de las personas en estas comunidades.

Desde la AMH, la ASCIM y las comunidades, se está trabajando para mejorar la calidad de vida de los pobladores y prevenir enfermedades como el dengue, con la esperanza de que esto también se refleje en las cajas de la AMH en sus saldos. Este es nuestro deseo y compromiso con la salud y el bienestar de las comunidades indígenas.

Se está trabajando con la creación de un Comité de gestión y seguridad hospitalaria que tendría como objetivo de prevenir, proteger y atender a colaboradores de los efectos de enfermedades y/o accidentes que puedan ocurrirles en el trabajo que desarrollan. La formación de tal comité es exigencia de la Ley N° 5.804/2017 que establece el Sistema Nacional de Prevención de Riesgos Laborales y fue recordado por el MSPBS en el proceso de la habilitación del Sanatorio ASCIM.

Dentro de este sistema de prevención de riesgo se inició con capacitaciones, para la cual se invitó a Bomberos Voluntarios de Filadelfia.

El Programa inició a las 14:30 horas, con la participación de colaboradores de la ASCIM de distintas secciones del Departamento de Salud y miembros del Cuartel de Bomberos Voluntarios de Filadelfia, quienes se encargaron de brindar el curso de Primeros Auxilios y Bioseguridad a los asistentes. Primeramente, en la parte teórica, se trataron temas como la implementación del Método internacional PAS (Proteger, Avisar, Socorrer) en casos de siniestros y accidentes, para luego pasar a la parte práctica, de manera a orientar correctamente y corregir in situ posibles errores en los protocolos de movilización en bloque de pacientes accidentados, uso correcto de la tabla, collarín, etc., como así también disposición y estacionamiento sugerido de la Ambulancia, en casos de emergencia, para garantizar la seguridad de los operarios, personal de blanco, y terceros. Para finalizar, se realizó la demostración del uso correcto de extintores de fuego y de la manga y tomas de agua para incendios dentro del predio del Sanatorio.

Estas fueron las palabras de Lic. Sonia Rojas de Ayala en la capacitación mensual del Dpto. Salud de la ASCIM el jueves, 15 de febrero de 2024 sobre el tema “Concepto sobre el manejo de la profilaxis en la tuberculosis”.

Lic. Sandy Wall dio inicio a la capacitación con un saludo a los profesionales de salud de las comunidades cooperantes con la ASCIM y los colaboradores de las diferentes secciones del Sanatorio ASCIM. Natanael Notario y Oscar Baez dirigieron a los presentes con unos cantos de alabanza y luego el matrimonio Anneliese y Friedbert Klassen dio un informe sobre su trabajo como misioneros en Perú. La pareja Klassen está enseñando en la escuela bíblica entre los aborígenes en Perú con el llamado bíblico de Romanos capítulo 10 “¿Y cómo creerán en aquel de quien no han oído? ¿Y cómo oirán sin haber quien les predique? Animan a ser obediente con el llamado/trabajo, aunque no es algo excepcional.

Seguido al devocional, hubo un momento de bendición a los cumpleañeros del mes de febrero y de bienvenida a los nuevos integrantes en el equipo.

Posteriormente, Loame Miranda, colaboradora del Laboratorio ASCIM, enseñó a los presentes la forma correcta de entrega de muestra de catarro para el análisis para BAAR, la detección del bacilo de la tuberculosis. Lic. Sonia Rojas, en su charla, dijo que la tuberculosis desde hace mucho debía estar erradicada, pero sigue habiendo muchos casos, incluso de los presentes en esta charla hay personas que han tenido esta enfermedad. En una forma muy dinámica y participativa en grupos elaboraron un método cómo comprometerse en este año para concientizar y/o diagnosticar nuevos casos de tuberculosis.

La promoción de la salud sigue siendo una responsabilidad de todos y por esto es una suma de acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades de salud y de la comunidad, encaminadas a mejorar las condiciones de salud de la persona individual y de la comunidad.

Rojas anima a cada uno a ser un agente de cambio, recalcando que la tuberculosis se puede prevenir con una buena limpieza, alimentación equilibrada, ventilación adecuada de la casa y un control de contactos de los pacientes que ya tienen la tuberculosis.

Un estigma social puede cambiarse con una adecuada capacitación

De acuerdo con datos del Sanatorio ASCIM, “los pueblos indígenas no están propensos a adquirir Lepra”. Fueron palabras de Lic. Ivony Enns en el taller de capacitación en diagnóstico y tratamiento de la lepra, leishmaniosis y Chagas el 17 de mayo del 2018, organizado por profesionales del MSPBS y OPS. Lic. Enns, antes de empezar su relación laboral con la ASCIM, fue coordinadora de educación del Hospital Menonita Km 81 en el distrito de Itacurubí de la Cordillera, el cual fue fundado 1951 específicamente con el objetivo de atender a personas con la enfermedad de lepra (Hansen).

En este mismo hospital, Marcelino Godoy, colaborador del Sanatorio ASCIM en el área Clínica Pastoral, procedente de la Comunidad Nivaclé Unida, participó de una capacitación durante el año 2023 y recibió a su pregunta, si también los indígenas pueden tener la lepra, la respuesta que sí, es posible, pero la probabilidad es menor por la defensa natural. “Hasta la fecha no se conoce pacientes indígenas en tratamiento contra la lepra”, le dijo el encargado del curso.

Godoy recuerda que tuvo miedo de tener contacto con personas con lepra. Pensaba en cómo reaccionar, porque sentía que no le quería pasar la mano o tomar tereré con una persona con lepra, recordando que la Biblia enseña que la lepra es una enfermedad impura. Pero al mismo tiempo y siendo pastor de una iglesia, sabía también que la única persona en la Biblia que se animaba tocar a los enfermos de lepra fue Jesús.

En la capacitación en el Hospital Mennonita Km 81, Godoy comprendió que la lepra es una enfermedad curable y que no se trata de la misma lepra o el tzara’at (en hebreo) de la Biblia. Al mismo tiempo entendió que lo que sentía respecto al lepra es un estigma social. Que esta impureza, de la que habla la Biblia, no se aplica para una enfermedad como la lepra, conocida también como enfermedad de Hansen. Que, no hace falta apartar a la persona, ya que la lepra es una enfermedad cómo cualquier otra. Se contagia como una gripe por la respiración al convivir por mucho tiempo con un enfermo sin tratamiento y que se cura con un tratamiento adecuado.

Ing. Natanael Notario, también integrante del equipo de Clínica Pastoral del Sanatorio ASCIM y participante de la misma jornada de capacitación en el Hospital Mennonita Km 81, refiere que el desconocimiento por parte de la población general en sí hacia esta enfermedad hace que el estigma sobre las personas que la sufren perdure en el tiempo. Subraya a la vez que también es importante notar que hay algo todavía más peculiar que lo refuerza, una mezcla de creencias y leyendas cuasi místicas populares que hacen que la lepra sea interpretada por muchos como una enfermedad física y “algo más”. Y es ese “algo más” lo que pretende justificar, en muchos casos, la falta de piedad para aquellos infectados con el bacilo de Hansen.

Godoy sostiene lo dicho por Notario con unas anécdotas de su niñez, contando que ha crecido con muchos mitos que le ataban con miedos. Fueron enseñanzas con buenas intenciones, pero, que le impedían sentirse libre. Por ejemplo, le enseñaron no cruzar dedos al ver un arcoíris, porque esto puede provocar la ira de los espíritus y terminar en un accidente. Fue instruido en tener miedo al escuchar el llanto de una lechuza o un zorro, ya que le decían que estos animales tienen malos espíritus, etc. Al conocer más de la ciencia, en este caso de la lepra, se desmantelaron mitos y específicamente en relación con la lepra incluso mitos bíblicos. Godoy se siente motivado a enseñar a otros pastores a cambiar su paradigma.

Estando en su trabajo, Godoy observó manchas en un pariente de su pueblo y le hizo las preguntas típicas para diagnosticar o descartar lepra: “¿te pica?”, “te duele?”. La persona en cuestión se animó a consultar el médico, aunque estaba seguro de que le picó un bicho y efectivamente le fue diagnosticado lepra, recibiendo ahora el tratamiento requerido. Igualmente se brinda el seguimiento a los familiares.

ASCIM, por lo tanto, ahora actualiza su estigma y está consciente que también los integrantes del pueblo indígena pueden contraer la enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium leprae, también conocida como bacilo de Hansen.

El jueves, 18 de enero de 2024, se iniciaron las capacitaciones regulares del año para los colaboradores del Sanatorio ASCIM y de los Puestos de Salud de las comunidades cooperantes con la ASCIM. El respectivo cronograma de actividades y un calendario de temas para todo el año fue elaborado por el Equipo Técnico del Dpto. Salud, dando inicio este jueves con el tema de la deshidratación, aprovechando la época de tanto calor, en parte la escasez de agua o baja calidad y también la circulación de diferentes organismos en el aire que puedan empeorar el estado de salud de los pobladores.

Las capacitaciones tienen como objetivo interactuar entre los diferentes colaboradores del Sanatorio ASCIM y los Puestos de Salud de las comunidades cooperantes con la ASCIM. A temprana hora del día salen los choferes y los supervisores de la salud de las comunidades para buscar a los colaboradores de las respectivas comunidades a fin de estar puntalmente a las 8:30 horas en el auditorio de la ASCIM en Yalve Sanga Centro. Se empieza la capacitación con una parte reflexiva que se compone con cantos participativos, acompañando con instrumentos musicales, una reflexión bíblica y una oración de bendición para los que cumplen años en el mes. El gerente da informaciones generales, presenta nuevos colaboradores y despide a los que terminan su contrato laboral con la ASCIM.

El día de hoy se presentó la nueva lista de precios para el año de 2024, ya que se inició con cirugías en el Sanatorio ASCIM, que significa nuevos servicios en la lista de precios.

En la parte devocional, la Lic. Sandy Wall, habló sobre el Salmo 23, invitando a los presentes interpretar el salmo de forma personal como es Dios en su situación particular. Wall animó a no dejar que el enemigo se sienta en la mesa para insistir no perdonar, a seguir con el miedo, etc. Finalizando, invitó a una merienda para practicar lo que dice en versículo 6, que Dios prepara la mesa en frente de los enemigos.

Posteriormente, la capacitación entra en la parte de actualización del conocimiento técnico. Se recordó la forma de preparar las fichas con todos los datos correspondientes de un paciente con la ayuda de un ejemplo de una paciente en un Puesto de Salud. Por medio de una dramatización se recalca la importancia de una buena atención con los primeros datos a tomar, antes de llamar al servicio de ambulancia para la derivación al Sanatorio ASCIM de la paciente.

Como la ficha clínica del paciente no es solo un documento legal, sino también de vital importancia para el seguimiento de los tratamientos del paciente, se refuerza los detalles que contiene una ficha. El propósito es identificar al usuario, guardar el historial de datos, ayudar al diagnóstico de enfermedades, hacer un buen seguimiento, brindar una atención eficiente, fuente de información de antecedentes personales o clínicos.

Dra. Débora Martins, en su ponencia, enfatiza el tema de la deshidratación, teniendo en cuenta, que, por el momento, aproximadamente el 70% de los pacientes son atendidos por una deshidratación.

Martins recalca que ha observado la mano poderosa de Dios puesto sobre los pacientes, manteniéndolos con vida, a pesar de que sus valores clínicos alterados desde el punto de vista médico ya no son compatibles con la vida, pero igualmente los pacientes siguen con la vida. Explica con ejemplos prácticos la clasificación de una deshidratación leve, clínica y shock clínico y cómo se puede detectar fácilmente para evitar el estado grave o incluso la muerte y recuerda la receta del suero oral casera para la rehidratación: 1 cucharadita de sal, 8 cucharada de azúcar y 1 litro de agua (5 tazas) potable limpia que se ha hervida. Para sabor poner jugo de limón.

La médica, después de presentar las complicaciones que pueden surgir por la deshidratación, termina su ponencia con unas recomendaciones para evitar esa que consiste en una buena hidratación, la ingesta de frutas, el uso de ropa adecuada y la evitación de la exposición exagerada al sol.

El miércoles, 13 de diciembre del 2023, se realizaron las primeras cirugías dentro del nuevo quirófano del Sanatorio ASCIM, inaugurado oficialmente el 11 de agosto del corriente año. El cirujano, Dr. José Martínez, comentó que las cirugías a realizarse en el Sanatorio ASCIM serán colecistectomía, herniorrafía, apendicetomía, desbridamientos de heridas por la enfermedad de diabetes, cirugías menores, esterilizaciones en hombres y mujeres y drenajes. Lic. Ulrike Sawatzky, jefa de la sala de internados del Sanatorio ASCIM, considera que el acceso a este nuevo servicio significa un alivio para los pacientes, ya que les cuesta la derivación a otros servicios, sea privado o público por lo desconocido que implica.

Los colaboradores han recibido capacitaciones para el manejo del bloque quirúrgico, teniendo en cuenta que la mayor parte del equipo se cubrirá con profesionales que están trabajando en el Sanatorio ASCIM. Se notaba en el equipo mucho entusiasmo y disponibilidad en ofrecer servicios más especializados en el Sanatorio ASCIM.

El servicio de cirugías se enmarca dentro de los objetivos del plan 2040 de la ASCIM, de tener un sistema estable de atención de salud.